如何利用智能审核规则，规避医保违规风险

医保检查范围涉及面较大，通常涉及物价收费、药耗管理、信息系统、临床超限制范围用药、检查等等，由于手工筛查效率低下等情况，加之医保经办部门大数据智能化检查手段的不断加强，这也更加迫切地要求医疗机构在院内可以信息化智能审核等手段，进行初步审查，以免在医保稽核、医保飞行检查中发生不必要的违规风险。

建立信息化智能审核规则首先我们要了解医保飞检的风险点在哪里，以及医保飞检都检查一些什么内容。
国家医保局、财政部联合印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》明确，以下行为涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保：
1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2. 为参保人员提供虚假发票的；
3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的
5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6. 挂名住院的；
7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
具体可细化为：1.挂床住院2.分解住院3.分解处方4.无指标/低标入院5.超标收费6.过度检查7.超量开药8.分解收费9.串换项目10.虚构医疗费用11.超范围支付
其次是检查方式，检查一般分为三组进行，主要检查以下内容：
1、医疗组：主要对费用清单收费项目合理性和病历与收费一致性等问题进行审核
2、信息小组：
利用常规规则对医院提供的HIS数据与医保数据进行核对，比对医院HIS系统上传数据与医保数据，是否存在自立项目收费、串换项目收费等情况；
筛选CT、MRI、B超等大型检查上传医保数据，与医疗设备上提取的数据比对，是否存在虚假上传医保数据情况；
筛查医院药品、耗材、诊疗、康复、理疗项目排名，供医疗组参考；
对医疗组需要落实违规问题的金额、明细进行技术支持。
3、财务小组：

对机构检查药品、医用耗材随货同行单及入库单，是否存在不入账、不保存的情况；
是否存在药品、医用耗材入库，无购买发票及随行单的情况；
比对进销存数据与医保上传数据，是否存在串换项目或虚假上传的情况；
检查是否有超标准收费的情况；药品、医用耗材加成情况；
检查是否有非定点机构结算费用的情况。
是否存在以返现回扣等形式诱导住院；是否存在违反医保协议规定的财务制度问题。

由此，我们可以通过文件梳理，对审核规则进行分类，主要分为四大板块：

（一）报销规则：

1、限儿童
2、重复用药
3、重复收费
4、超限定疗程
5、超限定价格
6、限定性别审核
7、阶梯用药审核
8、限定医院类型级别
9、违反限定适应症(条件)用药
10、频繁取药
11、超限定频次
12、中药引片超量
13、中药饮片审核
14、项目依存关系检查
某些限定支付用药系统自动设置选择：如某些中药饮片全自费设置、工伤限工伤待遇类型、限门诊的住院只能选择自费、限儿童用药年龄大于18岁设置自费、限抢救必须有抢救收费项目等。

规则举例：

规则一：中成药“**注射液”，该药品限“限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者”，如果本院为二级以下，因设定“禁止使用”，并进行提醒。

规则二：如"重症监护"收费项目产生时，"护理（20元/日）、一般专项护理、吸痰护理"等项目等项目不可选取，避免重复收费

（二）临床规范：

1、用药安全审核
2、超适应症用药
3、超适应症诊疗项目
4、非常规诊疗项目
5、非常规诊疗用药
6、超临床常规治疗频次

规则举例：

抗菌药物“美罗培南”，其医保限定支付范围为“多重耐药的重症感染”，当选择该药品却无耐药指标时，该药无法选取。

（三）医疗行为规则：

1、不合理入院
2、不合理转院
3、无手续转院
4、不合理出院
5、住院费用异常
6、住院天数异常
7、门诊频次异常
8、诊断合理性审核
9、单张门诊单据药品种类异常

规则举例：

同一患者在同一科室因同种疾病再次入院，小于等于7天，则视为分解入院，该患者则存在医保违规风险。

（四）定制规则：

1、恶性肿瘤项目检查
2、居民生育检查
3、白内障项目检查
4、出院带检治审核
5、PCI手术检查
6、肾移植手术检查
7、心血管病专科检查
8、骨科特定手术执行检查
9、生育保险待遇申报异常
10、生育保险手术报销审核
11、妊娠期住院审核
12、剖宫产待遇审核

规则举例：

肿瘤系列检查属于特殊检查，不属于一般性检查，是需要根据患者的实际临床症状、现病史、既往史等情况而决定是否去做。当医师出具相关检查时，应在页面予以提醒。

规则梳理参考文件：
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》
《全国医疗服务项目价格规范》+各省市价格规范
《处方管理办法》
《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》
医保违规往往发生在对政策及相关文件理解不明确的情况之下，在不知不觉之中就发生了医保违规行为。而目前许多医疗机构仅仅是针对药品超限支付或超说明使用进行智能化提示，在费用以及诊疗合规性上缺乏相关提醒。医保管理部门应当定时对院内的违规行为进行梳理，排除医保违规风险点，及时更新医保政策规则，利用智能化审核，智能化拦截等多种信息化手段对医保风险进行事前控制及预处理。